..........................................................		Starostwo Powiatowe w Białymstoku
ul. Borsucza 2, 15-569 Białystok
………………………………………………..…………..	
(miejscowość, data)			
		(nazwa i adres)	
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia kategorii: II/III/IV***) na przejazd pojazdu nienormatywnego
na okres miesiąca/ 6 miesięcy/ 12 miesięcy/ 24 miesięcy***)	
Wnioskodawca: _________________________________________________________________________	
(imię i nazwisko/nazwa)	
    _________________________________________________________________________________________________________	
Adres: _________________________________________________________________________________	
_______________________________________________________________________________________	
Nr tel.: ___________________________________________, nr faksu: _____________________________	
NIP**) __________________________________, REGON**) _____________________________________	
PESEL**) _______________________________________	
wnoszę o wydanie zezwolenia na przejazd w terminie od dnia ____________ do dnia _____________                       po drogach publicznych pojazdu nienormatywnego, którego:	
1)	długość nie przekracza***):
–	15 m dla pojedynczego pojazdu,
–	23 m dla zespołu pojazdu,
–	30 m dla zespołu pojazdu o skrętnych osiach;
2)	szerokość nie przekracza***):
–	3,2 m,
–	3,4 m,
–	4 m;
3)	wysokość nie przekracza 4,3 m;
4)	naciski osi nie są większe od dopuszczalnych***);
5)	rzeczywista masa całkowita nie jest większa od dopuszczalnej***);
6)	rzeczywista masa całkowita nie przekracza 60 t***);	
dla podmiotu: __________________________________________________________________________	
(nazwa)	
__________________________________________________________________________________________________________	
adres: _________________________________________________________________________________	
_______________________________________________________________________________________	
Dane osoby wyznaczonej przez wnioskodawcę do kontaktu: ____________________________________________________	
	(imię i nazwisko, tel.)	
Załącznik: Dowód wniesienia opłaty za wydanie zezwolenia	

**) O ile nadano. 
***) Niepotrzebne skreślić.
	....................................................................................	
	(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)