...........................................................		Starostwo Powiatowe w Białymstoku
ul. Borsucza 2, 15-569 Białystok
………………………………………………..…………..	
(miejscowość, data)			
		(nazwa i adres właściwego starosty)	
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia kategorii I na przejazd pojazdu nienormatywnego
na okres 12 miesięcy	
Wnioskodawca: _________________________________________________________________________	
(imię i nazwisko/nazwa)	
Adres: _________________________________________________________________________________	
Nr tel.: ___________________________________________, nr faksu: _____________________________	
NIP**) __________________________________, REGON**) _____________________________________	
PESEL**) _______________________________________	
Wnoszę o wydanie zezwolenia na przejazd w terminie:	
od _________________ do ____________________	
po drogach publicznych, z wyjątkiem dróg ekspresowych i autostrad, pojazdu
nienormatywnego: pojazdu wolnobieżnego*), ciągnika rolniczego*) albo zespołu pojazdów
składającego się z pojazdu wolnobieżnego lub ciągnika rolniczego i przyczepy specjalnej*),
którego:	
1)	długość, wysokość, naciski osi oraz rzeczywista masa całkowita nie są większe od
dopuszczalnych;
2)	szerokość nie przekracza 3,5 m,	
Informacje
o pojeździe	Pojazd
wolnobieżny*)	Ciągnik
rolniczy*)	Przyczepa
specjalna*)		
Marka i typ					
Numer rejestracyjny*)
Numer nadwozia,
podwozia lub ramy*)					
dla podmiotu: __________________________________________________________________________	
(nazwa)	
adres: _________________________________________________________________________________	
Dane osoby wyznaczonej przez wnioskodawcę do kontaktu: ____________________________________________________	
	(imię i nazwisko, tel.)	
Załącznik: Dowód wniesienia opłaty za wydanie zezwolenia	

....................................................................................	
	(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)	
*)	Niepotrzebne skreślić.	
**)	O ile nadano.